Hybrid-DRG-Grouper bleibt einzige Entscheidungsgrundlage der Hybrid-DRG-Abrechnung

Nur über die Erfassung aller notwendigen Daten im Hybrid-DRG-Grouper können diese korrekt ermittelt und abgerechnet werden. Das Ergebnis aus dem Hybrid-DRG-Grouper ist bindend. Wenn eine Hybrid-DRG ausgegeben wird, ist die OP als Hybrid-DRG abzurechnen, andernfalls nicht.

Hybrid-DRG-Abrechnung im Jahr 2025

Folgende Änderungen werden sich ab 01.01.2025 ergeben:
 

1. Technische Änderung bei der Abrechnung der Hybrid-DRG 
   
   Wenn Sie die KV Thüringen zur Abrechnung der Hybrid-DRG beauftragt haben, wird es neue Abrechnungswege ohne zwingenden Quartalsbezug für die Abrechnung von Hybrid-DRG-Leistungen geben. Dabei soll aus dem PVS heraus über die neue KVDT-Satzart „Hybrid-DRG“ eine separate Abrechnungsdatei erstellt werden, die in selbst festgelegten Intervallen online an die KV Thüringen übertragen wird. Hierzu sind KV-seitig noch Anpassungen an verschiedenen Software-Elementen vorzunehmen. Die technischen Vorgaben dazu hat die KBV bereits Ende Juni 2024 den PVS-Herstellern zur Verfügung gestellt.
    
2. Erweiterung des Kataloges der Hybrid-DRG
   
   Die dreiseitige Vereinbarung über den Leistungskatalog regelt das Nähere zur Leistungsauswahl und zur Kalkulation der Hybrid-DRG-Fallpauschalen, die in 2025 gelten sollen. Der Katalog wird erweitert um:
   
   - Eingriffe am Schlüsselbein,
   - operative Behandlungen von Analfisteln,
   - brusterhaltende Operationen bei kleineren Tumoren,
   - Eingriffe an Hoden und Nebenhoden,
   - endoskopische Untersuchungen beziehungsweise Interventionen an Pankreas, Leber und Galle,
   - weitere OPS-Kodes der Hernienchirurgie und der Operationen am Sinus pilonidalis.

Auf der Grundlage dieses Auswahl-Kataloges werden derzeit die neue OPS-Kodeliste sowie die dazugehörigen bewerteten Hybrid-DRG verhandelt. Wann diese feststehen und veröffentlicht werden, ist noch offen.

Weitere Informationen dazu werden wir hier veröffentlichen und den Praxen, die uns als Dienstleister für die Abrechnung der Hybrid-DRG beauftragt haben, direkt zusenden.

Hybrid-DRG-Abrechnung im Jahr 2024

Aktueller Startkatalog in 2024

Die Abrechnungsmodalitäten für die neuen Hybrid-DRG beim ambulanten Operieren stehen jetzt fest. Die entsprechende Vereinbarung wurde auf Bundesebene getroffen und gilt rückwirkend ab 1. Januar 2024. Damit können Vertragsärzte die Fallpauschalen für bestimmte Eingriffe über die KV abrechnen.

Der „Startkatalog“ von derzeit zwölf DRGs und 244 OPS-Kodes werden mit einer festgelegten Fallpauschale (Hybrid-DRG) vergütet. Das betrifft folgende Leistungsbereiche:

- bestimmte Hernieneingriffe,
- urologische Eingriffe,
- gynäkologische Eingriffe,
- Eingriffe der Fußchirurgie,
- proktologische Eingriffe.

Alternativ ist eine direkte Abrechnung mit der Krankenkasse oder eine Abrechnung über andere Dienstleister
(sogenannte Dritte) möglich.

Wir bieten unseren Mitgliedern an, die Abrechnung der Hybrid-DRG für sie zu übernehmen. Dabei werden als Aufwendungsersatz die Verwaltungskosten von derzeit 2,48 % zzgl. Umsatzsteuer einbehalten (Nettoauszahlungsquote 97,05 %).

Die Übersicht der DRGs und OPS-Kodes finden Sie auf der rechten Seite.

Voraussetzung 

Sie benötigen einen DRG-Grouper, der bislang nur im stationären Bereich eingesetzt wird. Wir werden den Ärztinnen und Ärzten, die die KV Thüringen zur Abrechnung beauftragen, in den nächsten Tagen über unser Onlineportal KVTOP einen Grouper zur Verfügung stellen. Über diese Software ermitteln Sie, ob ein Eingriff einer Hybrid-DRG zugeordnet werden kann. Dazu geben sie das Alter, die OPS-Kodes (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen an. Gegebenenfalls sind weitere Angaben einzutragen. Hierbei sind die Deutschen Kodierrichtlinien anzuwenden. Gibt der Grouper eine Fallpauschale aus, kann der Eingriff mit der Hybrid-DRG abgerechnet werden.

Leistungsumfang je Hybrid-DRG 

• Die Fallpauschale darf nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden, also entweder vom Operateur oder vom Anästhesisten. Das Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung muss dann mit den beteiligten Ärzten geteilt werden.
• Die Fallpauschale ist nur einmal je Eingriff berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Narkose und der Sachkosten (nicht jedoch den SSB), die im unmittelbaren Kontext der Operation (am OP-Tag oder OP-Tagen) durchgeführt wurden. Prä- und postoperative Leistungen sind gesondert nach EBM abrechenbar. Das hat der Bewertungsausschuss jetzt rückwirkend zum 01.01.2024 beschlossen.
  Die Details dazu hier.
• Eine alternative Abrechnung des Eingriffs über EBM wird nicht empfohlen, wenn es laut Grouper Hybrid-DRG-Fälle gewesen sind, auch wenn das die Krankenkassen kaum sachgerecht prüfen können.

Abrechnung der Hybrid-DRG mit der Quartalsabrechnung im Übergangsjahr 2024 

Vertragsärzte können ab 01.01.2024 den herkömmlichen Abrechnungsweg über die KVT nutzen. Das heißt: Sie rechnen alle Eingriffe nach § 115f SGB V mit der Quartalsabrechnung gegenüber der KV ab. Dazu muss die KVT schriftlich beauftragt werden. Das entsprechende Formular (zweiseitige Vereinbarung) finden Sie als PDF-Datei zum Ausdrucken und Unterschreiben auf der rechten Seite.

Diese Vereinbarung muss in 2-facher Ausfertigung abgestempelt und unterschrieben im Original zur KV Thüringen gesandt werden (siehe Deckblatt zum Formular). Nach Zugang der beiden unterschriebenen und abgestempelten Vereinbarungen und nach Unterschrift durch die 1. Vorsitzende der KV Thüringen erhalten Sie ein unterschriebenes Exemplar für Ihre Unterlagen zurück. Außerdem erhalten Sie dann die Zugangsdaten für den Hybrid-DRG-Grouper.

Ablauf der Abrechnung über die KV Thüringen 

1. Schriftliche Beauftragung der KV Thüringen mit einem zweiseitigen Formular. Die PDF-Datei und Hinweise dazu finden Sie ebenfalls auf dieser Themenseite (rechte Seitenspalte: siehe Dokumente).
2. Nach der Beauftragung erhalten Sie die Zugangsdaten für den Hybrid-DRG-Grouper im KVTOP. In diesem können Sie nach Eingabe der geforderten Felder ermitteln, ob der Eingriff eine Hybrid-DRG auslöst oder nicht.
3. Ausgehend von der über den Grouper ermittelten Hybrid-DRG wird die zutreffende Pseudo-GOP für die Abrechnung am OP-Tag erfasst (GOP 83001 bis 83012). Zusätzlich wird der zugrundeliegende OPS im entsprechenden Feld des PVS und die Hauptdiagnose(n) nach folgender Vorgabe erfasst: Feldkennung 5009 "Freier Begründungstext" mit dem Inhalt #H_ICD-SCHLÜSSEL# (Beispiel: #H_K40.00#).
    

Alternative Abrechnung des Eingriffs über EBM wird nicht empfohlen! 

Kann der Eingriff wahlweise als Hybrid-DRG oder alternativ über EBM abgerechnet werden? Da hier die juristischen Meinungen auseinandergehen, empfehlen wir explizit keine Abrechnung nach EBM, wenn laut Grouper eine Hybrid-DRG abrechenbar ist. Der GKV-Spitzenverband hat sich bereits klar positioniert und erklärt, dass die Kassen die Abrechnung von Eingriffen nach EBM nicht bezahlen werden, wenn eine Abrechnung nach Hybrid-DRG möglich wäre.