Hybrid-DRG-Grouper bleibt einzige Entscheidungsgrundlage der Hybrid-DRG-Abrechnung
Nur über die Erfassung aller notwendigen Daten im Hybrid-DRG-Grouper können diese korrekt ermittelt und abgerechnet werden. Das Ergebnis aus dem Hybrid-DRG-Grouper ist bindend. Wenn eine Hybrid-DRG ausgegeben wird, ist die OP als Hybrid-DRG abzurechnen, andernfalls nicht.
Hybrid-DRG-Abrechnung im Jahr 2025
Technische Änderung bei der Abrechnung der Hybrid-DRG
Ab dem Jahr 2025 gelten neue Vorgaben für die Ärzte, die uns mit der Abrechnung und Vergütung der Hybrid-DRG beauftragt haben. Die gesondert im PVS erstellten Abrechnungsdateien werden über das Onlineportal der KVT (KVTOP) hochgeladen. Dort sind dann auch die Rückmeldungen einsehbar. Diese Funktion ist seit 08.01.2025 freigeschaltet.
Die Übertragung erfolgt nicht mehr zwingend quartalsweise. Wir bitten um ein 2-wöchiges oder monatliches Abrechnungsintervall, je nach Umfang der abzurechnenden Eingriffe.
Neue Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung
Die neue Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung regelt in der Anlage 1 den Hybrid-DRG-Leistungskatalog sowie in Anlage 2 die Fallpauschalen und deren Bewertungen.
Achtung! Im Absatz 5 des § 5 (Vergütung für Leistungen) ist geregelt, welche Leistungen nicht zusätzlich zu einer Fallpauschale abrechenbar sind.
Die folgenden Leistungen sind nicht zusätzlich zu einer Fallpauschale abrechenbar:
- eine weitere Fallpauschale gemäß Anlage 1 dieser Vereinbarung oder ein Eingriff nach EBM am Tag,
- Aufklärung des Patienten über den vorgesehenen Eingriff,
- perioperative Anästhesieleistungen beginnend mit der Feststellung der Operationsfähigkeit im Hinblick auf das Narkoserisiko, z. B. gemäß ASA, inklusive Anästhesieaufklärung, und Prämedikation,
- perioperative Laboruntersuchungen,
- erstmalige histopathologische und zytologische Beurteilung von intraoperativ entnommenen Material gemäß Indikation und diagnostischer oder therapeutischer Fragestellung,
- perioperative bildgebende Verfahren,
- postoperative Überwachung und Nachbeobachtung,
- Sachkosten und Arzneimittel mit Ausnahme von Sprechstundenbedarf,
- Kosten für Unterkunft und Verpflegung,
- ärztliche Abschlussuntersuchung(en),
- Dokumentation(en),
- Erstellung und Übermittlung eines Abschlussberichts an den weiterbehandelnden Arzt mit mindestens folgenden Informationen: Diagnose, Therapieangaben, gegebenenfalls angezeigte Rehabilitationsmaßnahmen sowie die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit,
- Aushändigung des Abschlussberichts an die Versicherten.
Die v. g. Leistungen können nicht nach EBM abgerechnet bzw. veranlasst werden. Die Aufteilung des Honorars erfolgt im Innenverhältnis zwischen den beteiligten Praxen. Vorgaben dazu gibt es nicht.
Achtung! Die nicht über EBM abrechenbaren perioperativen Leistungen müssen auf den Überweisungsscheinen durch die operierende (abrechnende) Einrichtung auch explizit als Leistung im Zusammenhang mit einem Hybrid-DRG gekennzeichnet werden, damit diese Leistungen nicht versehentlich nach EBM abgerechnet werden. Der Aufdruck "Hybrid-DRG" auf dem Überweisungsschein sowie die Information über die interne Verrechnung ist also sehr wichtig.
Folgende Leistungen können unabhängig von der Fallpauschale abgerechnet werden:
- Präoperative Diagnostik gemäß Abschnitt 31.1 EBM.
- Postoperative Behandlung gemäß Abschnitt 31.4 EBM.
Achtung neu: Zu jeder postoperativen Behandlung nach einem Hybrid-DRG-Eingriff muss die GOP 88110 als Kennzeichnung erfasst werden. - GOP 05310: Präanästhesiologische Untersuchung, wenn die Operation nicht stattfand und der OPS im Abschnitt 2 des EBM enthalten ist.
- GOP 05311: Präanästhesiologische Untersuchung, wenn die Operation nicht stattfand und der OPS nicht im Abschnitt 2 des EBM enthalten ist oder wenn der OP-Termin mind. 4 Wochen verschoben wurde - Erfassung der GOP 88110 als Kennzeichnung notwendig.
Hybrid-DRG-Abrechnung im Jahr 2024
Aktueller Startkatalog in 2024
Die Abrechnungsmodalitäten für die neuen Hybrid-DRG beim ambulanten Operieren stehen jetzt fest. Die entsprechende Vereinbarung wurde auf Bundesebene getroffen und gilt rückwirkend ab 1. Januar 2024. Damit können Vertragsärzte die Fallpauschalen für bestimmte Eingriffe über die KV abrechnen.
Der „Startkatalog“ von derzeit zwölf DRGs und 244 OPS-Kodes werden mit einer festgelegten Fallpauschale (Hybrid-DRG) vergütet. Das betrifft folgende Leistungsbereiche:
- bestimmte Hernieneingriffe,
- urologische Eingriffe,
- gynäkologische Eingriffe,
- Eingriffe der Fußchirurgie,
- proktologische Eingriffe.
Alternativ ist eine direkte Abrechnung mit der Krankenkasse oder eine Abrechnung über andere Dienstleister
(sogenannte Dritte) möglich.
Wir bieten unseren Mitgliedern an, die Abrechnung der Hybrid-DRG für sie zu übernehmen. Dabei werden als Aufwendungsersatz die Verwaltungskosten von derzeit 2,48 % zzgl. Umsatzsteuer einbehalten (Nettoauszahlungsquote 97,05 %).
Die Übersicht der DRGs und OPS-Kodes finden Sie auf der rechten Seite.
Voraussetzung
Sie benötigen einen DRG-Grouper, der bislang nur im stationären Bereich eingesetzt wird. Wir werden den Ärztinnen und Ärzten, die die KV Thüringen zur Abrechnung beauftragen, in den nächsten Tagen über unser Onlineportal KVTOP einen Grouper zur Verfügung stellen. Über diese Software ermitteln Sie, ob ein Eingriff einer Hybrid-DRG zugeordnet werden kann. Dazu geben sie das Alter, die OPS-Kodes (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen an. Gegebenenfalls sind weitere Angaben einzutragen. Hierbei sind die Deutschen Kodierrichtlinien anzuwenden. Gibt der Grouper eine Fallpauschale aus, kann der Eingriff mit der Hybrid-DRG abgerechnet werden.
Leistungsumfang je Hybrid-DRG
- Die Fallpauschale darf nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden, also entweder vom Operateur oder vom Anästhesisten. Das Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung muss dann mit den beteiligten Ärzten geteilt werden.
- Die Fallpauschale ist nur einmal je Eingriff berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Narkose und der Sachkosten (nicht jedoch den SSB), die im unmittelbaren Kontext der Operation (am OP-Tag oder OP-Tagen) durchgeführt wurden. Prä- und postoperative Leistungen sind gesondert nach EBM abrechenbar. Das hat der Bewertungsausschuss jetzt rückwirkend zum 01.01.2024 beschlossen.
Die Details dazu hier. - Eine alternative Abrechnung des Eingriffs über EBM wird nicht empfohlen, wenn es laut Grouper Hybrid-DRG-Fälle gewesen sind, auch wenn das die Krankenkassen kaum sachgerecht prüfen können.
Abrechnung der Hybrid-DRG mit der Quartalsabrechnung im Übergangsjahr 2024
Vertragsärzte können ab 01.01.2024 den herkömmlichen Abrechnungsweg über die KVT nutzen. Das heißt: Sie rechnen alle Eingriffe nach § 115f SGB V mit der Quartalsabrechnung gegenüber der KV ab. Dazu muss die KVT schriftlich beauftragt werden. Das entsprechende Formular (zweiseitige Vereinbarung) finden Sie als PDF-Datei zum Ausdrucken und Unterschreiben auf der rechten Seite.
Diese Vereinbarung muss in 2-facher Ausfertigung abgestempelt und unterschrieben im Original zur KV Thüringen gesandt werden (siehe Deckblatt zum Formular). Nach Zugang der beiden unterschriebenen und abgestempelten Vereinbarungen und nach Unterschrift durch die 1. Vorsitzende der KV Thüringen erhalten Sie ein unterschriebenes Exemplar für Ihre Unterlagen zurück. Außerdem erhalten Sie dann die Zugangsdaten für den Hybrid-DRG-Grouper.
Ablauf der Abrechnung über die KV Thüringen
- Schriftliche Beauftragung der KV Thüringen mit einem zweiseitigen Formular. Die PDF-Datei und Hinweise dazu finden Sie ebenfalls auf dieser Themenseite (rechte Seitenspalte: siehe Dokumente).
- Nach der Beauftragung erhalten Sie die Zugangsdaten für den Hybrid-DRG-Grouper im KVTOP. In diesem können Sie nach Eingabe der geforderten Felder ermitteln, ob der Eingriff eine Hybrid-DRG auslöst oder nicht.
- Ausgehend von der über den Grouper ermittelten Hybrid-DRG wird die zutreffende Pseudo-GOP für die Abrechnung am OP-Tag erfasst (GOP 83001 bis 83012). Zusätzlich wird der zugrundeliegende OPS im entsprechenden Feld des PVS und die Hauptdiagnose(n) nach folgender Vorgabe erfasst: Feldkennung 5009 "Freier Begründungstext" mit dem Inhalt #H_ICD-SCHLÜSSEL# (Beispiel: #H_K40.00#).
Alternative Abrechnung des Eingriffs über EBM wird nicht empfohlen!
Kann der Eingriff wahlweise als Hybrid-DRG oder alternativ über EBM abgerechnet werden? Da hier die juristischen Meinungen auseinandergehen, empfehlen wir explizit keine Abrechnung nach EBM, wenn laut Grouper eine Hybrid-DRG abrechenbar ist. Der GKV-Spitzenverband hat sich bereits klar positioniert und erklärt, dass die Kassen die Abrechnung von Eingriffen nach EBM nicht bezahlen werden, wenn eine Abrechnung nach Hybrid-DRG möglich wäre.
Übersicht der Pseudo-GOP für 2024
| GOP | Bezeichnung der Hybrid-DRG | Bewertung in Euro |
|---|---|---|
| 83001 | G09N - Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre o. komplexe Herniotomien o. Operation einer Hydrocele testis o. andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm | 2.021,82 |
| 83002 | G24N - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff o. Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren o. schweren CC | 1.965,05 |
| 83003 | G24M - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC | 1.653,41 |
| 83004 | I20N - Andere Eingriffe am Fuß ohne chronische Polyarthritis o. Diabetes Mellitus mit Komplikationen o. Alter < 16 Jahre | 1.072,95 |
| 83005 | I20M - Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe o. komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre | 909,25 |
| 83006 | J09N - Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre | 1.038,17 |
| 83007 | L17N - Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para- / Tetraplegie, kleine Eingriffe an den Harnorganen, ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra, Alter > 15 Jahre | 1.189,09 |
| 83008 | L20N - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter < 16 Jahre o. Alter > 89 Jahre | 1.791,58 |
| 83009 | L20M - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter > 15 Jahre o. Alter < 90 Jahre | 1.412,05 |
| 83010 | N05N - Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere o. schwere CC o. anderer Eingriff an der Harnblase o. Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre | 1.554,58 |
| 83011 | N07N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose o. bestimmte Eingriffe am Uterus o. kleine rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff | 1.587,73 |
| 83012 | N25N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose o. andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, Alter > 13 Jahre | 1.458,20 |