Hybrid-DRG ab 01.01.2024 abrechenbar

Aktueller Startkatalog in 2024

Die Abrechnungsmodalitäten für die neuen Hybrid-DRG beim ambulanten Operieren stehen jetzt fest. Die entsprechende Vereinbarung wurde auf Bundesebene getroffen und gilt rückwirkend ab 1. Januar 2024. Damit können Vertragsärzte die Fallpauschalen für bestimmte Eingriffe über die KV abrechnen.

Der „Startkatalog“ von derzeit zwölf DRGs und 244 OPS-Kodes werden mit einer festgelegten Fallpauschale (Hybrid-DRG) vergütet. Das betrifft folgende Leistungsbereiche:

• Bestimmte Hernieneingriffe
• Urologische Eingriffe
• Gynäkologische Eingriffe
• Eingriffe der Fußchirurgie
• Proktologische Eingriffe

Alternativ ist eine direkte Abrechnung mit der Krankenkasse oder eine Abrechnung über andere Dienstleister
(sogenannte Dritte) möglich.

Wir bieten unseren Mitgliedern an, die Abrechnung der Hybrid-DRG für sie zu übernehmen. Dabei werden als Aufwendungsersatz die Verwaltungskosten von derzeit 2,48 % zzgl. Umsatzsteuer einbehalten (Nettoauszahlungsquote 97,05 %).

Die Übersicht der DRGs und OPS-Kodes finden Sie auf der rechten Seite.

Voraussetzung

Sie benötigen einen DRG-Grouper, der bislang nur im stationären Bereich eingesetzt wird. Wir werden den Ärztinnen und Ärzten, die die KV Thüringen zur Abrechnung beauftragen, in den nächsten Tagen über unser Onlineportal KVTOP einen Grouper zur Verfügung stellen. Über diese Software ermitteln Sie, ob ein Eingriff einer Hybrid-DRG zugeordnet werden kann. Dazu geben sie das Alter, die OPS-Kodes (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen an. Gegebenenfalls sind weitere Angaben einzutragen. Hierbei sind die Deutschen Kodierrichtlinien anzuwenden. Gibt der Grouper eine Fallpauschale aus, kann der Eingriff mit der Hybrid-DRG abgerechnet werden.

Leistungsumfang je Hybrid-DRG

• Die Fallpauschale darf nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden, also entweder vom Operateur oder vom Anästhesisten. Das Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung muss dann mit den beteiligten Ärzten geteilt werden.

• Die Fallpauschale ist nur einmal je Eingriff berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Narkose und der Sachkosten (nicht jedoch den SSB), die im unmittelbaren Kontext der Operation (am OP-Tag oder OP-Tagen) durchgeführt wurden. Prä- und postoperative Leistungen sind gesondert nach EBM abrechenbar. Das hat der Bewertungsausschuss jetzt rückwirkend zum 01.01.2024 beschlossen.
  Die Details dazu hier.

• Eine alternative Abrechnung des Eingriffs über EBM wird nicht empfohlen, wenn es laut Grouper Hybrid-DRG-Fälle gewesen sind, auch wenn das die Krankenkassen kaum sachgerecht prüfen können.

Abrechnung der Hybrid-DRG mit der Quartalsabrechnung im Übergangsjahr 2024

Vertragsärzte können ab 01.01.2024 den herkömmlichen Abrechnungsweg über die KVT nutzen. Das heißt: Sie rechnen alle Eingriffe nach § 115f SGB V mit der Quartalsabrechnung gegenüber der KV ab. Dazu muss die KVT schriftlich beauftragt werden. Das entsprechende Formular (zweiseitige Vereinbarung) finden Sie als PDF-Datei zum Ausdrucken und Unterschreiben auf der rechten Seite.

Diese Vereinbarung muss in 2-facher Ausfertigung abgestempelt und unterschrieben im Original zur KV Thüringen gesandt werden (siehe Deckblatt zum Formular). Nach Zugang der beiden unterschriebenen und abgestempelten Vereinbarungen und nach Unterschrift durch die 1. Vorsitzende der KV Thüringen erhalten Sie ein unterschriebenes Exemplar für Ihre Unterlagen zurück. Außerdem erhalten Sie dann die Zugangsdaten für den Hybrid-DRG-Grouper.

Ablauf der Abrechnung über die KV Thüringen

1. Schriftliche Beauftragung der KV Thüringen mit einem zweiseitigen Formular. Die PDF-Datei und Hinweise dazu finden Sie ebenfalls auf dieser Themenseite (rechte Seitenspalte: siehe Dokumente).

2. Nach der Beauftragung erhalten Sie die Zugangsdaten für den Hybrid-DRG-Grouper im KVTOP. In diesem können Sie nach Eingabe der geforderten Felder ermitteln, ob der Eingriff eine Hybrid-DRG auslöst oder nicht.

3. Ausgehend von der über den Grouper ermittelten Hybrid-DRG wird die zutreffende Pseudo-GOP für die Abrechnung am OP-Tag erfasst (GOP 83001 bis 83012). Zusätzlich wird der zugrundeliegende OPS im entsprechenden Feld des PVS und die Hauptdiagnose(n) nach folgender Vorgabe erfasst: Feldkennung 5009 "Freier Begründungstext" mit dem Inhalt #H_ICD-SCHLÜSSEL# (Beispiel: #H_K40.00#).
    

Alternative Abrechnung des Eingriffs über EBM wird nicht empfohlen!

Kann der Eingriff wahlweise als Hybrid-DRG oder alternativ über EBM abgerechnet werden? Da hier die juristischen Meinungen auseinandergehen, empfehlen wir explizit keine Abrechnung nach EBM, wenn laut Grouper eine Hybrid-DRG abrechenbar ist. Der GKV-Spitzenverband hat sich bereits klar positioniert und erklärt, dass die Kassen die Abrechnung von Eingriffen nach EBM nicht bezahlen werden, wenn eine Abrechnung nach Hybrid-DRG möglich wäre.
 

Abrechnung der Hybrid-DRG ab dem Jahr 2025

In der Abrechnungsvereinbarung sind das Verfahren der Abrechnung und die übermittlungspflichtigen Daten beschrieben. Sie sieht unter anderem ab 01.01.2025 vor, dass Ärzte ihre Abrechnung nicht zwingend quartalsweise einreichen müssen und dass die Krankenkassen die Rechnungen der Ärzte künftig innerhalb von 21 Tagen begleichen müssen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben.
Die Abrechnungsmodalitäten ab dem 01.01.2025 werden derzeit erarbeitet und technisch eingerichtet. Dabei ist geplant, eine möglichst einfache Form der Abrechnung zu ermöglichen, die auch nicht quartalsweise vorgenommen werden muss.