Dokumentation der Behandlung

Der Arzt ist verpflichtet zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen.

Nachträgliche Berichtigungen, Änderungen und Ergänzungen sind nur zulässig, wenn neben dem Inhalt der Korrektur auch deren Zeitpunkt sowie der ursprüngliche Inhalt dokumentiert ist. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

Die Dokumentation ist vom Behandelnden grundsätzlich für die Dauer von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit keine anderen Aufbewahrungsfristen bestehen. Weitere Informationen zur Aufbewahrungspflicht und den Aufbewahrungsfristen im Einzelfall finden Sie hier.

Elektronische Dokumentation

Der Arzt kann die Patientenakte auch in elektronischer Form führen (§ 630 f Abs.1 S.1 BGB). Die elektronische Dokumentation bedarf besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnahmen, um die Daten vor Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige  Verwendung  zu bewahren. Ärztinnen und Ärzte haben hierbei die Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu beachten.

Ersetzendes Scannen

Behandlungsunterlagen in Papierform, wie etwa Arztbriefe und Befunde von mitbehandelnden Kollegen, können eingescannt und elektronisch aufbewahrt werden. Ob die Papierdokumente nach dem Scannen vernichtet werden dürfen (sog. „ersetzenden Scannen“) ist umstritten. Eindeutige gesetzliche Grundlagen, welche eine Vernichtung nach dem Scanvorgang erlauben, bestehen nicht. Ärztinnen und Ärzte haben daher im Einzelfall abzuwägen, ob die in Papierform vorliegenden Dokumente nach dem Scannen vernichtet oder aufbewahrt werden.