Hinweise zur neuen Versorgungspauschale der Hausärzte ab 01.07.2026
Die Versorgungspauschale (GOP 03100) soll Hausarztpraxen dadurch entlasten, dass gut eingestellte chronisch kranke Patienten ohne hohen Betreuungsbedarf nicht in jedem Quartal den Arzt konsultieren müssen. Sie ist als Halbjahrespauschale konzipiert.
Das bedeutet: Die Pauschale deckt die Behandlung eines Patienten für ein halbes Jahr ab und ersetzt dadurch die bisher abgerechnete quartalsweise Versicherten- und Chronikerpauschale.
Für wen gilt die Versorgungspauschale?
Die Pauschale gilt für Patienten, die alle drei folgenden Kriterien erfüllen:
- Alter zwischen 18 und 74 Jahre
- Sie leiden an genau einer der festgelegten chronischen Erkrankungen, ohne weitere chronische Erkrankung (gesicherter ICD-10-GM):
E03.0 Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma
E03.1 Angeborene Hypothyreose ohne Struma
E03.4 Atrophie der Schilddrüse (erworben)
E03.8 Sonstige näher bezeichnete Hypothyreose
E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet
E06.3 Autoimmunthyreoiditis
E78.0 Reine Hypercholesterinämie
E78.2 Gemischte Hyperlipidämie
E78.4 Sonstige Hyperlipidämien
E78.5 Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet
E78.6 Lipoproteinmangel
E78.8[0;8] Sonstige Störungen des Lipoproteinstoffwechsels
E78.9 Störung des Lipoproteinstoffwechsels, nicht näher bezeichnet
I10.00 Benigne essentielle Hypertonie: ohne Angabe einer hypertensiven Krise
I10.90 Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: ohne Angabe einer hypertensiven Krise
M10.0- Idiopathische Gicht
3. Genau ein verschreibungspflichtiges Medikament zur Therapie dieser Erkrankung wird
regelmäßig eingenommen.
Liegt mehr als eine chronische Erkrankung vor oder ist mehr als ein Arzneimittel zu verordnen, bleibt es bei der bisherigen quartalsweisen Abrechnung der Versichertenpauschale. Sind die Voraussetzungen jedoch erfüllt, muss die Pauschale angesetzt werden.
Abrechnungsbeispiele:
Abrechnung für Patienten ohne hohen Betreuungsaufwand – persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK)
halbjährlich:
Quartal 1 mit pers. APK = Verordnung für zwei Quartale* ausstellen + GOP 03100 abrechnen
Quartal 2 ohne APK = keine Abrechnung
Quartal 3 mit pers. APK = Verordnung für zwei Quartale* ausstellen + GOP 03100 abrechnen
Quartal 4 ohne APK = keine Abrechnung
*) Verordnung ohne abgerechneten Fall löst ggf. eine Rückforderung der Krankenkasse aus,
deshalb ist die halbjährliche Verordnung zu empfehlen.
Abrechnung für Patienten ohne hohen Betreuungsaufwand – persönlicher APK vierteljährlich:
Quartal 1 mit pers. APK = Verordnung ausstellen + GOP 03100 abrechnen
Quartal 2 mit pers. APK = ggf. Verordnung ausstellen + GOP 88230 (als Kennzeichnung)
Quartal 3 mit pers. APK = Verordnung ausstellen + GOP 03100 abrechnen
Quartal 4 mit pers. APK = ggf. Verordnung ausstellen + GOP 88230 (als Kennzeichnung)
Abrechnung für Patienten mit intensivem Betreuungsaufwand – persönlicher APK vierteljährlich:
Quartal 1 mit pers. APK = Verordnung ausstellen + GOP 03100 abrechnen
Quartal 2 mit pers. APK = ggf. Verordnung ausstellen + Zuschlag nach GOP 03110** abrechnen
Quartal 3 mit pers. APK = Verordnung ausstellen + GOP 03100 abrechnen
Quartal 4 mit pers. APK = ggf. Verordnung ausstellen + Zuschlag nach GOP 03110** abrechnen
**) GOP 03110 = Zuschlag im Folgequartal der Berechnung der GOP 03100 für Patienten mit intensivem Betreuungsbedarf gemäß der Nr. 5 der Bestimmungen zum Abschnitt 3.2.1.1 (einmal im Behandlungsfall, höchstens zweimal im Krankheitsfall abrechenbar)
Was ist ein intensiver Betreuungsaufwand?
Dazu gibt es keine Definition, es liegt also im Ermessen des Arztes. Ausgehend von der Grundlogik einer halbjährlichen Vorstellung der Patienten besteht immer dann ein intensiver Betreuungsbedarf, wenn der Patient den Hausarzt im Folgequartal wegen einer notwendigen Behandlung außerhalb der chronischen Erkrankung aufsuchen muss, z. B. Grippe, Fremdkörper, Wunde etc.
Vergütung nach zwei Altersgruppen
Die Pauschale ist in zwei Altersklassen abgebildet:
- Patienten zwischen 18 und 53 Jahren: 356 Punkte (GOP 03103)
- Patienten zwischen 54 und 74 Jahren: 403 Punkte (GOP 03104)
Die altersbezogene Wandlung der GOP 03100 in die GOP 03103 oder 03104 erfolgt wie bei der Versichertenpauschale automatisch durch das Praxisverwaltungssystem (PVS).
Die weiteren Regelungen, z. B. zur Vergütung der gesonderten Vorhaltepauschale, setzt die KVT von Amts wegen um.
Bitte beachten Sie weitere wichtige Hinweise!
- Flankiert werden diese neuen Regelungen von vielen Abrechnungsausschlüssen und zusätzlichen Regelungen. Diese neuen Gebührenordnungspositionen sind erheblich prüf- und regressanfällig. Ziel sollte es sein, diese neuen Gebührenordnungspositionen so wenig wie möglich abrechnen zu müssen − die v. g. Kriterien sind allerdings zu beachten.
- Bevor die GOP 03100 erstmals angesetzt werden kann, muss in der Praxis eine kontinuierliche Behandlung des Patienten erfolgt sein: „In den vergangenen vier Quartalen (unter Einschluss des aktuellen Quartals) muss in mindestens drei Quartalen jeweils mindestens ein APK pro Quartal in derselben Praxis stattgefunden haben. Von diesen drei Kontakten müssen mindestens zwei APK persönlich stattgefunden haben; einer darf auch im Rahmen der Videosprechstunde erbracht worden sein.“
- Die neue Halbjahrespauschale ist je Quartal nur durch eine Vertragsarztpraxis abrechenbar. Sie darf also im selben und auch im Folgequartal nicht durch eine andere Praxis abgerechnet werden. Wechselt ein Patient die Praxis, müssen die jeweiligen Abrechnungsregeln zur Versorgungspauschale vollständig beachtet werden – quasi wie eine Sperrfrist, da es hier keine Regelung zum Hausarztwechsel gibt.
Eine andere Praxis kann im Folgequartal, z. B. im Vertretungsfall, die Versichertenpauschale abrechnen.