Hierbei handelt es sich um einzelfallbezogene Prüfungen, die auf Antrag der Krankenkassen und (sehr selten) der KV erfolgen. Geprüft wird die Verordnung eines bestimmten Arznei- oder (seltener) auch Heilmittels eine/n Patient/in oder mehrere Patienten betreffend. Häufige Gründe für Prüfanträge:

• Verordnungen außerhalb des zugelassenen Anwendungsgebietes (Off-Label-Use)(Verlinkung zu Dokument „OLU“ → kommt noch)
• Verordnungen während stationärem Aufenthalt des Patienten im Krankenhaus oder in der Reha
• Unwirtschaftlichkeit wegen aut-idem-Verordnung (Verlinkung zu Dokument „aut-idem“ → kommt noch)
• Verstöße gegen Vorgaben der Arzneimittelrichtlinie (Verordnung nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel und zugelassene Ausnahmen, Anlage I bzw. Nichtbeachtung von Verordnungseinschränkungen/-ausschlüsse, Anlage III)

Ablauf eines Prüfverfahrens:

Hier finden Sie eine schematische Darstellung zum Ablauf eines Prüfverfahrens im Rahmen einer Einzelfallprüfung. (Verlinkung zu EFP_Ablauf_Pruefverfahren – kommt noch)

Fristen:

Der Prüfantrag wegen einer Einzelfallprüfung soll gem. § 106 Abs. 3 S. 4 SGB V spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle eingereicht werden. Die Festsetzung einer Nachforderung durch die Prüfungsstelle muss gem. § 106 Abs. 3 S. 5 SGB V innerhalb weiterer 12 Monate erfolgen.

Ein Prüfantrag wegen eines Sonstigen Schadens soll gemäß Anlage 4 der Prüfvereinbarung innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der schadenersatzbegründenden Tatsachen gestellt werden. Die Festsetzung einer Nachforderung durch die Prüfungsstelle muss spätestens 4 Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres der Verordnung erfolgen.

Bei den Antragsfristen handelt es sich um sogenannte Ordnungsfristen, deren Versäumen keine ausschließende Wirkung hat. Mit anderen Worten: Auch nach Ablauf der Prüfantragsfrist kann die Krankenkasse ihren Prüfantrag noch stellen. Demgegenüber stehen die Fristen, innerhalb der die Prüfungsstelle eine Nachforderung festzusetzen hat. Hierbei handelt es sich um sogenannte Ausschlussfristen. Wird diese Frist durch die Prüfungsstelle nicht eingehalten, kann die Nachforderung nicht mehr durchgesetzt werden.

Rechtsgrundlagen:

§ 106 SGB V
Prüfvereinbarung, Anlage 3 Prüfung in einzelnen Fällen
Prüfvereinbarung, Anlage 4 Sonstiger Schaden

Die Zielquotenprüfung löste im Jahr 2018 die Richtgrößenprüfung im Arzneimittelbereich ab. Diese damals neue Prüfsystematik ermöglichte die Gestaltung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung mehr unter medizinisch qualitativen Aspekten und Berücksichtigung von Leitlinienempfehlungen als das mit der früheren Richtgrößenprüfung der Fall war. Aufgrund der systematischen Einteilung in Leit- und Nichtleitsubstanzen können Vertragsärzte in den festgelegten Indikationen erkennen, welcher Wirkstoff bzw. welches Präparat von den Vertragspartnern als wirtschaftlich bzw. unwirtschaftlich eingestuft wird. Die Höhe der Zielquoten richtet sich nach den (im Vorvorjahr) bestehenden Verordnungsanteilen der entsprechenden Fachgruppe. Eine Zielquote bildet somit das für die Wirtschaftlichkeitsprüfung relevante Verordnungsverhalten der Fachgruppe ab.

Die Zielquotenprüfung wird für Fachgebiete angewendet, deren Verordnungsvolumen in Euro oder/und DDD (Defined Daily Dose) zu mehr als 50 % durch die Zielquoten abgedeckt sind. Aktuell werden folgende Fachgebiete im Rahmen einer Zielquotenprüfung geprüft:

• Allgemeinmediziner / Praktische Ärzte
• Internisten, hausärztlich
• Internisten, fachärztlich
• Anästhesisten
• Augenärzte
• Chirurgen
• Nervenärzte/Psychiater
• Orthopäden / Ärzte für physikalische und rehabilitative Medizin
• Urologen

Die Prüfung findet von Amts wegen statt, das heißt es bedarf keinem Prüfantrag der Kassen.

Die Prüfungsstelle ermittelt für jedes Ziel einzeln den Grad der Zielerreichung. Ein Prüfverfahren wird eingeleitet, wenn die IST-Quote des Arztes im Ziel kleiner ist als der Grenzwert für die Beratung und der Arzt im Ziel zu den 15 % der Ärzte einer Prüfgruppe ohne Zielerfüllung, die am weitesten unterhalb des vorgegebenen Zielwertes liegen, gehört. In diesem Fall gelangt der Arzt in den „Pool der Ärzte für die Einleitung des Prüfverfahrens“. 

Wenn in diesem Pool die Anzahl der Ärzte kleiner als 5 % der Prüfgruppe mit Verordnungen in den Zielbereichen ist, wird ein Prüfverfahren direkt eröffnet. Wenn im „Pool der Ärzte für die Einleitung des Prüfverfahrens“ die Anzahl der Ärzte größer als 5 % der Prüfgruppe mit Verordnungen in den Zielbereichen ist, bestimmt die Prüfungsstelle, welcher Arzt in die Prüfung gelangt. 

Bundesweite Praxisbesonderheiten nach §§ 130b und 130c Abs. 4 SGB V sind vorab und von Amts wegen durch die Prüfungsstelle zu ermitteln und anzuerkennen. 

Im Rahmen des Prüfverfahrens können weitere Praxisbesonderheiten durch den Vertragsarzt beantragt und von der Prüfungsstelle berücksichtigt werden. Mehr Informationen hierzu finden Sie hier.

Näheres zur Ausgestaltung der Zielquotenprüfung finden Sie in der Prüfvereinbarung, Anlage 1 Teil B – Arznei- und Verbandmittel: Bereich Zielquotenprüfung.

Die Zielquoten werden am jeweils Ende eines Kalenderjahres für das darauf folgende Kalenderjahr bekannt gegeben. (Verlinkung zu amtlichen Bekanntmachungen der akt. Zielquoten)

Ablauf des Prüfverfahrens:

Hier finden Sie eine schematische Darstellung zum Ablauf der Zielquotenprüfung. (Verlinkung zu ZQ_Ablauf_Pruefverfahren → kommt noch)

Fristen:

Die Festsetzung einer Nachforderung durch die Prüfungsstelle muss gemäß § 106 Abs. 3 SGB V innerhalb von 2 Jahren ab dem Schluss des Kalenderverordnungsjahres erfolgen.

weitere Dokumente:

» Wirtschaftlichkeitsziele bzw. Zielquoten(Verlinkung der aktuellen Ziele)

Rechtsgrundlagen:

§ 106 Abs. 3 SGB V
Arzneimittelvereinbarung 2025
Prüfvereinbarung Anlage 1 Teil B – Arznei- und Verbandmittel: Bereich Zielquotenprüfung

Fachgebiete, deren Verordnungsspektrum nicht in dem o. g. Ausmaß durch Zielquoten abgedeckt ist, werden seit 2018 nach Referenzfallwerten (Verlinkung zu amtlicher Bekanntmachung Referenzfallwerte 2025) geprüft. Dies betrifft die Fachgebiete:

• Gynäkologen/Frauenärzte,
• HNO-Ärzte,
• Hautärzte sowie
• Kinder- und Jugendärzte

Für diese statistische Prüfung werden Referenzfallwerte auf Basis der Verordnungskosten je ambulant kurativen Behandlungsfall aus dem Vorvorjahr ermittelt und bekannt gemacht. Für das Prüfjahr wird dann der tatsächlich entstandene Referenzfallwert ermittelt. Von diesen beiden Werten (jeweils mit und ohne Altersklassenanpassung) kommt der höhere, für den Arzt günstigere Wert für die Prüfung zu Anwendung.

Geprüft werden max. 5 % der Ärzte eines Fachgebietes. Bei Überschreitung des Referenzfallwertes um mehr als 25 % wird eine Prüfung eingeleitet. Vor Beginn des Verfahrens werden die Praxisbesonderheiten gemäß Anlage 1.1 und Anlage 1.1a der Prüfvereinbarung berücksichtigt. Hat der geprüfte Arzt die für ihn entsprechend seinem Fachgebiet geltenden Zielquoten (Verlinkung zu aktuellen Zielquoten) eingehalten, werden seine gesamten zur Zielquote gehörenden Verordnungskosten ebenfalls vor Beginn der Prüfung zum Abzug gebracht. Zudem wird eine Altersgewichtung des Referenzfallwertes vorgenommen.

Die Gesamtreferenzfallwertprüfung findet von Amts wegen statt, das heißt ohne Prüfantrag der Kassen.

Ablauf eines Prüfverfahrens:

Hier (Verlinkung → kommt noch) finden Sie eine schematische Darstellung zum Ablauf des Püfverfahrens.

Fristen:

Die Festsetzung einer Nachforderung muss gemäß § 106 Abs. 3 Satz 3 SGB V innerhalb von 2 Jahren ab dem Schluss des Kalenderverordnungsjahres erfolgen.

weitere Dokumente:

» Wirtschaftlichkeitsziele
» Referenzfallwerte gemäß Arzneimittelvereinbarung, Anlage 4

Rechtsgrundlagen:

§ 106 SGB V
Arzneimittelvereinbarung
Prüfvereinbarung, Anlage 1 Teil C - Arznei- und Verbandmittel: Bereich Gesamtreferenzfallwertprüfung
 

Bei der Richtgrößenprüfung handelt es sich um eine Jahresprüfung auf der Basis des zwischen den Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung vereinbarten Heilmittelvolumens. Daraus abgeleitet ergeben sich fachgruppen- und altersgruppenspezifische Richtgrößen, die die Grundlage der Richtgrößenprüfung darstellen.

Es werden nicht mehr als 5 v. H. der Ärzte einer Fachgruppe geprüft.

Die Prüfungsstelle bestimmt diejenigen Ärzte, die ihr Richtgrößenvolumen um mehr als 15 v. H. überschritten haben und führt zunächst im Rahmen einer Vorabprüfung eine Prüfung der Einhaltung der Zielwerte gemäß der Heilmittelvereinbarung durch. Bei Erreichung eines Zieles wird vor Feststellung der Überschreitung des Richtgrößenvolumens die Auffälligkeitsgrenze von 25 v. H. auf bis zu 37% je nach Anzahl der erfüllten Ziele erhöht: 

• Ziel Physiotherapie: + 6 %
• Ziel Logopädie: + 3 %
• Ziel Ergotherapie: + 3 %

langfristiger Behandlungsbedarf, besonderer Verordnungsbedarf und Blankoverordnung

Verordnungen für Diagnosen mit einem langfristigen Behandlungsbedarf sind nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Ebenso unterliegen „Blankoverordnungen“ nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Verordnungen des Besonderen Verordnungsbedarfs werden im Rahmen der Vorabprüfung von der Prüfungsstelle zum Abzug gebracht.

Überschreitet eine Praxis ihr Richtgrößenvolumen nach Vorabprüfung um mehr als 25 %, wird ein Prüfverfahren eingeleitet.

Im Rahmen des Prüfverfahrens können weitere Praxisbesonderheiten durch den Vertragsarzt geltend gemacht werden. Ihre Anerkennung ist in der Regel auf die Höhe der gegenüber der Vergleichsgruppe bestehenden Mehrkosten je Heilmittel beschränkt.

Zusätzliche Informationen zur Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs, besonderen Verordnungsbedarfs und weiterer Praxisbesonderheiten finden Sie hier. 

Näheres zur Ausgestaltung der Heilmittelrichtgrößenprüfung finden Sie in der Prüfvereinbarung, Anlage 1 Teil B – Heilmittel: Bereich Richtgrößenprüfung.

Ablauf eines Prüfverfahrens:

Hier finden Sie eine schematische Darstellung zum Ablauf des Prüfverfahrens. (Verlinkung zu PowerPoint „HM_Ablauf_statist._Pruefverfahren“)

Fristen:

Die Festsetzung einer Nachforderung muss gemäß § 106 Abs. 3 SGB V innerhalb von 2 Jahren ab dem Schluss des Kalenderverordnungsjahres erfolgen.

weitere Dokumente:

» Zielwerte
» Richtgrößen

Rechtsgrundlagen:

§ 32 Abs. 1a SGB V
§ 106b SGB V
Prüfvereinbarung Anlage 1 Teil B – Heilmittel: Bereich Richtgrößenprüfung (Verlinkung)
Heilmittelvereinbarung
Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf/Blankoverordnung

Praxistipp:

Achten Sie bei Verordnungen des langfristigen Heilmittelbedarfs bzw. besonderen Verordnungsbedarfs auf die richtige und vollständige Kennzeichnung gemäß Diagnoseliste auf dem Rezept:

• Steht der richtige und vollständige ICD-10-Code auf der Verordnung?
• Ist die richtige Diagnosegruppe des Heilmittels angegeben?
• Haben Sie an eventuelle Hinweise/Spezifikationen gemäß der Diagnoseliste gedacht (z. B. Altersbegrenzung, zeitliche Begrenzung für Verordnung)?

Achten Sie generell bei allen Verordnungen darauf, die verordnungsbegründende Diagnose auch in Ihrer Abrechnung zu dokumentieren.

Die Prüfung der Verordnung von saisonalen Grippeimpfstoffen erfolgt von Amts wegen jeweils für eine Impfsaison, welche die Quartale 3 und 4 eines Kalenderjahres und die Quartale 1 und 2 des Folgejahres umfasst. Eine Überschreitung der Impfstoffmenge gegenüber den tatsächlich erbrachten Impfungen gilt nicht grundsätzlich als unwirtschaftlich (§ 106b Abs. 1a SGB V). Impfstoffverordnungen können unwirtschaftlich sein, wenn ein grobes nicht gerechtfertigtes statistisches Missverhältnis zwischen der Anzahl der verordneten Impfdosen (Impfstoffmenge) und der Anzahl der abgerechneten Impfleistungen besteht

Durch die Prüfungsstelle werden die 15 Ärzte mit

• der höchsten Überschreitung der Impstoffmenge gegenüber den tatsächlich erbrachten Impfleistung
• der höchsten Überschreitung der tatsächlich erbrachten Impfleistung gegenüber der Impfstoffmenge

einer Impfsaison geprüft.

Folgende entlastende Faktoren, die zum Zeitpunkt der Impfstoffbestellungen nicht bekannt sind, sind von den Prüfgremien zu berücksichtigen:

• neue Empfehlungen der STIKO
• Herstellungsprobleme bei der Impfstoffproduktion
• Lieferengpässe des Impfstoffherstellers
• Pandemien und / oder weitere Faktoren mit Auswirkungen auf das Impfgeschehen
• besondere Umstände der Arztpraxis (z. B. geringe Anzahl von Behandlungsfällen)

Bei einer Bewertung der nicht als wirtschaftlich vertretbaren Überschreitung können auch die besonderen Umstände der Arztpraxis z. B. eine geringe Anzahl an Behandlungsfällen berücksichtigt werden.

Ablauf eines Prüfverfahrens:

Hier finden Sie eine schematische Darstellung zum Ablauf des Prüfverfahrens. (Verlinkung → kommt noch)

Fristen:

Gemäß Anlage 6 (7) der Prüfvereinbarung soll die Prüfungsstelle innerhalb von 12 Monaten nach Ende der Impfsaison darüber entscheiden, in welcher Höhe Unwirtschaftlichkeit besteht.

Rechtsgrundlagen:

§ 106b Abs. 1a SGB V
Prüfvereinbarung, Anlage 6

ggf. an den Rand setzen:

Praxistipp Grippeimpfstoffbestellung:

• orientieren Sie sich an den in der letzten Saison abgerechneten GOP
• betriebsstättenübergreifende Bestellung und Verimpfung vermeiden oder ggf. dokumentieren

Auf Antrag der AOK PLUS können Verordnungen des Sprechstundenbedarfes (SSB) geprüft werden.

Als Sprechstundenbedarf dürfen nach den Regelungen der SSB-Vereinbarung für den Freistatt Thüringen nur solche Produkte verordnet werden, die ihrer Art nach bei mehr als einem Berechtigten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung angewendet werden, oder bei Notfällen für mehr als einen Berechtigten zur Verfügung stehen müssen.

Die einzelnen im Sprechstundenbedarf verordnungsfähigen Produkte sind in der SSB Vereinbarung abschließend aufgelistet. Die Kostenverteilung erfolgt über ein Umlageverfahren durch die AOK PLUS.

Gründe für Prüfanträge können sein:

• Produkt nicht Inhalt der in der SSB-Vereinbarung aufgelisteten Produktgruppen
• unwirtschaftliche Verordnung teurer (Original-)Präparate
• unwirtschaftliche Packungsgröße (preisgünstige Großpackungen und Bündelpackungen sollen in Korrelation mit Behandlungsfällen bevorzugt werden)
• Mittel nur für einen Kranken bestimmt
• Verordnung von Mitteln, die anderweitig abgegolten sind (EBM, Teil I Allgemeine Bestimmungen, Punkt 7)

Ablauf eines Prüfverfahrens

Hier finden Sie eine schematische Darstellung zum Ablauf des Prüfverfahrens. (Verlinkung → kommt noch)

Fristen

Der Prüfantrag wegen einer Einzelfallprüfung soll gem. § 106 Abs. 3 SGB V spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung durch die Prüfungsstelle muss innerhalb weiterer 12 Monate erfolgen.

Bei den Antragsfristen handelt es sich um sogenannte Ordnungsfristen, deren Versäumen keine ausschließende Wirkung hat. Mit anderen Worten: Auch nach Ablauf der Prüfantragsfrist kann die Krankenkasse ihren Prüfantrag noch stellen. Demgegenüber stehen die Fristen, binnen deren die Prüfungsstelle eine Nachforderung festzusetzen hat. Hierbei handelt es sich um sogenannte Ausschlussfristen. Wird diese Frist durch die Prüfungsstelle nicht eingehalten, kann die Nachforderung nicht mehr durchgesetzt werden.

Rechtsgrundlagen

• § 106 SGB V
• SSB-Vereinbarung
• Prüfvereinbarung, Anlage 5

Praxistipp

• bei Verordnung von SSB preisgünstige, wirtschaftliche Präparate wählen

        Achtung: Fehlendes Aut-idem-Kreuz schützt nicht vor Nachforderungen! 

•  Rahmenvertrag über Arzneimittelversorgung nach § 129 Abs. 2 SGB V enthält keine Regelungen zum SSB, Apotheke nicht zum Austausch verpflichtet
• werden von einem Mittel größere Mengen benötigt, sind preisgünstigere Groß- oder Bündelpackungen zu verordnen