Plausibilitätsprüfung
Die KV Thüringen ist verpflichtet, Plausibilitätsprüfungen der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung durchzuführen (§ 106d SGB V). Die Plausibilitätsprüfungen erstrecken sich auf alle Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten – unabhängig von ihrem vertragsarztrechtlichen Status – sowie auf alle teilnehmenden Praxen, medizinischen Versorgungszentren und sonstigen Einrichtungen.
Gegenstand von Plausibilitätsprüfungen ist die Überprüfung der Rechtmäßigkeit der vertragsärztlichen Abrechnungen, insbesondere die Überprüfung der abgerechneten Leistungen je Tag und im Quartal im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand. Hierzu werden die in Ansatz gebrachten Leistungen tageweise und je Quartal erfasst und mit den im Anhang 3 des EBM festgelegten Prüfzeiten ermittelt. Die Erstellung dieser sogenannten Tages- und Quartalsprofile erfolgt arztbezogen (LANR).
Zusätzlich zu dieser regelhaften Prüfung kommt es zu ergänzenden oder anlassbezogenen Plausibilitätsprüfungen. Gründe dafür sind:
- Anträge von Krankenkassen oder Prüfgremien
- festgestellte Abrechnungsauffälligkeiten bei der Bearbeitung im Haus der KV Thüringen
- Patientenbeschwerden
- Anzeigen durch Dritte
- Arztpraxis, bei der in einer Arztgruppe der Anteil der Fälle mit Abrechnung der GOP 03008 und 04008 den Wert von 15% überschreitet
Für Ärzte und Therapeuten mit gemindertem Tätigkeitsumfang wird der Grenzwert im Quartalsprofil entsprechend dem Tätigkeitsumfang angepasst.
Es erfolgt sodann mit Hilfe ergänzender Tatsachenfeststellungen und Bewertungen eine Tiefenprüfung, ob sich die Abrechnungsauffälligkeiten erklären lassen.
Führt diese tiefergehende Prüfung zu dem Ergebnis, das eine nachgewiesene Falschabrechnung und somit die Rechtswidrigkeit der Abrechnung vorliegt, ist eine Rückforderung des zu Unrecht ausgezahlten Honorars die Folge.
WICHTIG! Es erfolgt keine automatische Kürzung.
Was ist eine Zeitprofilprüfung?
Was ist eine Zeitprofilprüfung?
Für die Zeitprofilprüfungen sind die Prüfzeiten des Anhang 3 zum EBM verbindlich heranzuziehen. Diese Zeitangaben stellen die vom Bewertungsausschuss bundeseinheitlich festgelegten Arzt-Arbeitszeiten in Minuten für die jeweilige abgerechnete Gebührenordnungsposition (GOP) dar. Neben der Prüfzeit wird im EBM auch vorgegeben, ob die GOP überhaupt für ein Zeitprofil geeignet ist und wenn ja, für welches der zwei Arten – Tagesprofil und/oder Quartalsprofil.
Wann ist eine Abrechnung auffällig?
Bei vollem Tätigkeitsumfang gelten folgende Schwellen als Kriterium einer Auffälligkeit:
- an mindestens drei Tagen im Quartal im Tagesprofil mehr als 12 Stunden
- im Quartalsprofil mehr als 780 Stunden
Für ermächtigte Ärzte gelten folgende Kriterien:
- an mindestens drei Tagen im Quartal im Tagesprofil mehr als 12 Stunden
- im Quartalsprofil mehr als 156 Stunden
Goldene Regeln für eine korrekte Abrechnung
- nachvollziehbare und taggenaue Dokumentation aller Befunde, Behandlungsmaßnahmen, Behandlungstage und veranlasster Leistungen
- bei bildgebenden Verfahren korrekte und nachvollziehbare Dokumentation der untersuchten Organe mit eindeutiger Patientenidentifikation in der Bilddokumentation
- nachvollziehbare Operations- und Narkoseprotokolle mit Beginn- und Ende-Uhrzeit des Eingriffs bzw. der Narkose
- bei dermato-chirurgischen Eingriffen wird die histologische Untersuchung des entnommenen Materials und/ oder je eine Bilddokumentation des prä- und postoperativen Befundes dokumentiert
- Zeitvorgaben als Mindestdauer exakt beachten und bei Unterschreitung der Mindestdauer diese Gebührenposition nicht abrechnen
- peinlich genaue Abrechnung unter Beachtung der Leistungsinhalte und aktive Kontrolle mit den Hilfsmitteln der Praxis-EDV