Abrechnungsprüfung

Die KV Thüringen prüft die Plausibilität der abgerechneten Leistungen bezogen auf den jeweiligen Leistungserbringer und die jeweilige sonstige abrechnende Stelle nach § 7 TestV, sowie der Kosten (abgerechneten Sachkosten nach § 11 TestV und der Kosten nach § 13 TestV) je Tätigkeitsort. Diese Prüfung erfolgt erstmals für den Leistungsmonat (Monat der Erbringung der Leistung) Juli 2021.

Die Plausibilitätsprüfung nach § 7a Absatz 1 TestV umfasst die Prüfung auf Vollständigkeit der erforderlichen Angaben, die Einhaltung der Formvorgaben und der rechnerischen Richtigkeit sowie von Auffälligkeiten, insbesondere offenbaren Unrichtigkeiten. Offenbar ist eine Unrichtigkeit, wenn sie sich aus der Abrechnung selbst oder aus sonstigen der Kassenärztlichen Vereinigungen bekannten Gegebenheiten ohne Weiteres ergibt. Mit der Plausibilitätsprüfung wird nicht die Rechtmäßigkeit oder sachliche Richtigkeit der Abrechnung überprüft. Auffälligkeiten, die die Qualität der Leistungserbringung betreffen, sind nicht Gegenstand der Plausibilitätsprüfungen, sondern werden von der Kassenärztlichen Vereinigung an die zuständigen Stellen des öffentlichen Gesundheitswesens weitergeleitet. 

Mittels vertiefter Prüfungen prüft die KV Thüringen, ob die Leistungen und Kosten zu Unrecht abgerechnet worden sind. Vertiefte Prüfungen erfolgen anhand der Überprüfung der vom Leistungserbringer und der jeweiligen sonstigen abrechnenden Stelle nach § 7 TestV einzureichenden Auftrags- und Leistungsdokumentation im Hinblick auf eine ordnungsgemäße Abrechnung. Eine Abrechnung im Sinne von Satz 1 ist nicht ordnungsgemäß, wenn die abgerechneten Leistungen nicht oder nicht ordnungsgemäß erbracht worden sind, die entsprechenden Dokumentationspflichten nicht oder nicht vollständig erfüllt worden sind oder die in der Abrechnung geltend gemachten Kosten nicht den tatsächlichen Kosten entsprochen haben. Der Leistungserbringer und die jeweilige sonstige abrechnende Stelle nach § 7 TestV tragen die Darlegung- und Beweislast für die ordnungsgemäße Leistungserbringung und die korrekte Abrechnung der Kosten einschließlich der Erfüllung der jeweiligen Dokumentationspflichten. Die vertiefte Prüfung erfolgt entweder anlassbezogen oder aufgrund von Stichprobenziehung.