Anzahl:
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Vordrucke: (Muster
Nr./ Mustername)
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1
/ Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung |
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2
/ Verordnung Krankenhausbehandlung |
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3
/ Bescheinigung über den mutmaßlichen
Tag der Entbindung |
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4
/ Verordnung einer Krankenbeförderung |
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5/6
/ Abrechnungs-/Überweisungsschein |
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KOV-Überweisungsschein |
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8
/ Brillenverordnung |
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8a
/ Verordnung vergrößernder Sehhilfe |
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9
/ Gewährung Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten |
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10
/ Abrechnungs-/Überweisungsschein für
Laboruntersuchungen |
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10A / Anforderungsschein für Laboruntersuchungen
bei
bei
Laborgemeinschaften |
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12
/ Verordnung häuslicher Krankenpflege |
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13
/ Heilmittelverordnung - Physikalische Therapie |
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14
/ Heilmittelverordnung - Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie |
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15
/ Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe |
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18
/ Heilmittelverordnung - Ergotherapie |
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19
/ Abrechnungsschein ärztlicher Notfalldienst |
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20
/ Stufenweise Wiedereingliederung ins Erwerbsleben |
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21
/ Ärztliche Bescheinigung über den Bezug
von Krankengeld
bei Erkrankung des Kindes |
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26
/ Verordnung Soziotherapie |
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27
/ Soziotherapeutischer Betreuungsplan |
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28
/ Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung
für
Soziotherapie |
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30-30a
/ Gesundheitsuntersuchung |
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31-37a
/ Kinderfrüherkennungsuntersuchung (Hefte) |
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39
a - c / Krebsfrüherkennungsuntersuchung
Frauen |
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40
/ Krebsfrüherkennungsuntersuchung Männer |
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56
/ Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport/
Funktionstraining |
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60
/ Einleitung Rehabilitation |
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80
/ Behandlungsanspruch von im Ausland Versicherten |
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81
/ Erklärung von im Ausland Versicherten |
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99
/ Beleg über die Zuzahlung gemäß
§ 28 Abs. 4 SGB V
(Praxisgebühr) |
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99a
/ Beleg über die Zuzahlung gemäß
§ 28 Abs. 4 SGB V
(Praxisgebühr
bei Notfall) |
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Zuzahlungsaufforderung für Praxisgebühr |
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Formulare
zum Jugendschutz – Erstuntersuchung |
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Formulare
zum Jugendschutz – Überweisung |
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Formulare
zum Jugendschutz – Nachuntersuchung |
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Jugendgesundheitsberatung
U 10 |
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Meldeformular Schweinegrippe (Influenza
A/H1N1) |
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Meldeformular
Aviäre Influenza A/H5N1 beim Menschen |
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Meldeformular
Meldepflichtige Krankheit gemäß §§
6, 8, 9 IfSG und
§ 1 ThürlfKrMVO |
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Totenscheine |
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Mutterpässe |
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DMP-Diabetes mellitus Typ 1 -
DM1 (nur für DMP-Ärzte) |
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- Patientenerklärung |
| DMP-Diabetes
mellitus Typ 2 - DM2 (nur für DMP-Ärzte) |
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- Patientenerklärung |
| DMP-Brustkrebs
(nur für eingetragene Ärzte) |
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- Patientenerklärung |
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- Erstdokumentation |
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- Folgedokumentation |
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DMP-Koronare Herzerkrankung -
KHK (nur für eingetragene Ärzte) |
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- Patientenerklärung |
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DMP-Asthma bronchiale
(nur für eingetragene Ärzte) |
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- Patientenerklärung |
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DMP-COPD (nur für
eingetragene Ärzte) |
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- Patientenerklärung |
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Psychotherapie |
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Antrag des Versicherten
/ PTV 1 |
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Angaben des Therapeuten
/ PTV 2 |
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Bericht an den Gutachter
(Kinder, Jugendliche)
PT 3 a/b/c (K) |
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PT
8 Umschlag (rot) - Weiterleitung des Berichtes
an Gutachter Tiefenpsychologie |
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VT 8 Umschlag (gelb)
- Weiterleitung des Berichtes an Gutachter
Verhaltenstherapie |
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7
/ Überweisung vor Aufnahme einer Psychotherapie |
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22
/ Konsiliarbericht |
Blankoformulare (nur eingetragene Ärzte) |
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A4
A5 |
Sekundärprävention |
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Antrag
auf Teilnahme am Kooperationsvertrag zur Sekundärprävention zwischen KV Thüringen und AOK PLUS |
Homöopathie
Vertrag nach § 73 c SGB V zur Versorgung
mit klassischer Homöopathie als besonderen
Versorgungsauftrag zwischen der SECURVITA BKK
und der Kassenärztlichen
Vereinigung |
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Antrag
auf Teilnahme am Vertrag zur Versorgung mit klassischer
Homöopathie als
besonderen Versorgungsauftrag nach § 73
c SGB V |
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Teilnahme-
und Einverständniserklärung
für Patienten
am Vertrag zur Versorgung mit klassischer Homöopathie als besonderen Versorgungsauftrag
nach § 73 c SGB V |
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Wahltarifvertrag
"BKK Arzt privat"
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Abrechnungsschein „BKK
Arzt privat“ |
Sonstiges |
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Abrechnungsunterlagen
EDV |
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Abrechnungsunterlagen
konventionell |
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Kassenleitblatt
EDV |
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Kassenleitblatt
konventionell |
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Sammelerklärung |
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Bestätigung
von Inanspruchnahme vertragsärztlicher Versorgung
(Block) |
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Antrag
auf Kostenübernahme bei Notfällen
(§ 121 BSHG) |
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Protokollblatt
zur Befunddokumentation im Rahmen der Anästhesievorbereitung |
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Vorsorgliche
Meldungen |
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Für
Ärzte / Psych.
03643
559-231